高處摔落導致椎間盤突出,算不算意外事故?


 

從今天這則保險爭議的新聞,我們看到歷審資料中地方法院與高等法院的認定,與金融消費者評議中心的評議決定意見大相逕庭,可知「是否符合意外的險認定」,甚至到「殘廢等級的認定」,除了判斷上有複雜度,結果也難說一定對保戶有利,而必須依不同個案的內情審酌

 

根據台灣高等法院判決書內容,保險公司根據評議中心評議決定書判定,陳男的腰椎椎間盤突出合併神經壓迫,是他自身疾病導致的退化性變化,和意外事故本身沒有關係。不過,陳男早先申請的勞保局失能給付卻獲得批准,認定的失能程度也符合勞保失能給付標準附表第2-3 項(即中樞神經系統機能遺存顯著失能,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者),怎麼會到了商業保險卻完全不符合殘廢認定呢?

 

法院認為,保險事故的發生縱有多種原因發生了競合,只要其中一項原因符合保險契約承保範圍,基於保險契約之主要目的在於補償被保險人因不可預料或不可抗力之事故所致之損害,保險公司就應該負保險金理賠的責任,陳男的現況與摔落事故導致的脊椎受傷事實間有因果關係,林口長庚醫院鑑定報告中也已載明。

 

陳男雖然原本就罹患有退化性脊椎病變,但是若沒有高處摔落的傷害,不至於造成神經障害達到第3等級殘廢的程度,保險公司辯稱陳男神經障礙是因疾病導致非意外,不具因果關係,不足採信,因此判定符合殘廢等級表應給付的範圍。

 


部分判決內容


 

新聞中沒有提到的是,保險公司另外提出,陳男申請保險金的時間早已經超過了「保險金請求權時效」。對此法院方面解釋,保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過2年不行使而消滅,是保險法第65條明文的規定。

 

又因為人身保險契約而生之權利,如果因為保險事故導致被保險人受傷,傷害持續不斷發生變化中,傷害結果也還沒完全確定,且必須視實際治療情況並等待醫師專業鑑定後才能確認時,該以被保險人在保險事故所受傷害之程度確定完全底定的時候,才可起算請求時效

 

新聞最後提到「因手術後感染加重臨床症狀,造成神經障害且達到第三等級的殘廢程度」,這部份則牽涉「手術致成殘廢意外險是否理賠」方面的討論,可以參考過去這篇網路新聞的整理。

 

保險業務員透過保戶轉告醫生修改診斷證明書,就沒問題嗎?


 

今天上午的這則新聞,再度讓人想起4年前金管會發的公函(如下)



 

以醫生的立場來看,正如新聞所言,醫生會面臨醫師法上的行政罰鍰與廢止醫師執照的可能(如下)



 

除了行政相關罰則外,甚至還可能面臨刑事責任登載不實或偽造文書!醫師出來呼籲禁止這樣的行為,當然並不僅是醫生會面臨受罰,而是保險業務員也受到保險業務員管理規則的規範。

 

參以業務員管理規則的內容如協助要求醫師開立錯誤或內容不實之診斷及處置證明,或「不當誘使要保人或被保險人要求醫師開立錯誤或內容不實診斷及處置證明」,將以停止招攬一年懲處該保險業務員。



 

至於坊間有說法認為,只要業務員透過保戶,轉請醫生寫跟條款上一樣的用語來申請理賠,就不會受業務員管理的規範而不會遭到懲處!

 

從前面的敘述可得,此說法不攻自破。