高處摔落導致椎間盤突出,算不算意外事故?


 

從今天這則保險爭議的新聞,我們看到歷審資料中地方法院與高等法院的認定,與金融消費者評議中心的評議決定意見大相逕庭,可知「是否符合意外的險認定」,甚至到「殘廢等級的認定」,除了判斷上有複雜度,結果也難說一定對保戶有利,而必須依不同個案的內情審酌

 

根據台灣高等法院判決書內容,保險公司根據評議中心評議決定書判定,陳男的腰椎椎間盤突出合併神經壓迫,是他自身疾病導致的退化性變化,和意外事故本身沒有關係。不過,陳男早先申請的勞保局失能給付卻獲得批准,認定的失能程度也符合勞保失能給付標準附表第2-3 項(即中樞神經系統機能遺存顯著失能,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者),怎麼會到了商業保險卻完全不符合殘廢認定呢?

 

法院認為,保險事故的發生縱有多種原因發生了競合,只要其中一項原因符合保險契約承保範圍,基於保險契約之主要目的在於補償被保險人因不可預料或不可抗力之事故所致之損害,保險公司就應該負保險金理賠的責任,陳男的現況與摔落事故導致的脊椎受傷事實間有因果關係,林口長庚醫院鑑定報告中也已載明。

 

陳男雖然原本就罹患有退化性脊椎病變,但是若沒有高處摔落的傷害,不至於造成神經障害達到第3等級殘廢的程度,保險公司辯稱陳男神經障礙是因疾病導致非意外,不具因果關係,不足採信,因此判定符合殘廢等級表應給付的範圍。

 


部分判決內容


 

新聞中沒有提到的是,保險公司另外提出,陳男申請保險金的時間早已經超過了「保險金請求權時效」。對此法院方面解釋,保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過2年不行使而消滅,是保險法第65條明文的規定。

 

又因為人身保險契約而生之權利,如果因為保險事故導致被保險人受傷,傷害持續不斷發生變化中,傷害結果也還沒完全確定,且必須視實際治療情況並等待醫師專業鑑定後才能確認時,該以被保險人在保險事故所受傷害之程度確定完全底定的時候,才可起算請求時效

 

新聞最後提到「因手術後感染加重臨床症狀,造成神經障害且達到第三等級的殘廢程度」,這部份則牽涉「手術致成殘廢意外險是否理賠」方面的討論,可以參考過去這篇網路新聞的整理。

 

長照險還是殘扶險?投保前先想清楚

目前金管會正積極推廣長照險,並從民國104年7月1日起開始實施「長期照顧保險單示範條款」,其中定義何種情況符合「長期照顧狀態」,分別是以下兩方式:

 

❶ 生理功能障礙【生理6取3】
進食障礙、移位障礙、如廁障礙、沐浴障礙、平地行動、更衣障礙。(食、衣、移、行、浴、廁)

✍🏻 判斷:
依巴氏量表(Barthel Index)或依其它臨床專業評量表診斷判定達○個月以上(○不得高於6個月),其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等6項日常生活自理能力(Activities of Daily Living, ADLs)持續存有3項(含)以上之障礙。但經專科醫師診斷判定前述生理功能障礙為終身無法治癒者,不受○個月之限制。

 

❷ 認知功能障礙【認知3取2】
時間的分辨障礙、場所的分辨障礙、人物的分辨障礙。(人、時、地)

✍🏻 判斷:
依臨床失智量表(Clinical Dementia Rating Scale, CDR)評估達中度(含)以上(即2分以上)或簡易智能測驗(Mini Mental State Examination, MMSE)達中度(含)以上(即總分低於18分)。

但為何目前長照險較不被民眾看好【2016/9/25 兩原因…長照險買氣衰退】

 

事實上,除了新聞中提到的兩個原因(民眾認為不需提早規劃、手中資金不夠),更大的主因其實是殘扶險按照「殘廢程度與保險金給付表」(簡稱:殘廢等級表)判斷,認定上範圍較廣且商品面相較多選擇。

 

在這則新聞中,金管會保險局指出,壽險業者普遍沒有提供「純保障型」的商品設計,希望業者能儘快設計相關商品;反之,殘扶險(或殘廢險)設計有定期型、終身型,民眾當下投保的保費選擇由於較有彈性,也容易傾向投保殘扶險。

但民眾仍要注意的是,殘扶險的理賠給付方式包含「一次」、「分次」或「一次+分次」,且並非1至11等級都有給付分次的扶助金(通常僅1~6級),投保前務必花時間了解。

 

最後提醒的是,長照險與殘扶險在保險給付認定上有本質上的不同,投保人也必須先了解其中的差異,再進行投保,日後理賠時才可避免或降低認知上的爭議。