高處摔落導致椎間盤突出,算不算意外事故?


 

從今天這則保險爭議的新聞,我們看到歷審資料中地方法院與高等法院的認定,與金融消費者評議中心的評議決定意見大相逕庭,可知「是否符合意外的險認定」,甚至到「殘廢等級的認定」,除了判斷上有複雜度,結果也難說一定對保戶有利,而必須依不同個案的內情審酌

 

根據台灣高等法院判決書內容,保險公司根據評議中心評議決定書判定,陳男的腰椎椎間盤突出合併神經壓迫,是他自身疾病導致的退化性變化,和意外事故本身沒有關係。不過,陳男早先申請的勞保局失能給付卻獲得批准,認定的失能程度也符合勞保失能給付標準附表第2-3 項(即中樞神經系統機能遺存顯著失能,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者),怎麼會到了商業保險卻完全不符合殘廢認定呢?

 

法院認為,保險事故的發生縱有多種原因發生了競合,只要其中一項原因符合保險契約承保範圍,基於保險契約之主要目的在於補償被保險人因不可預料或不可抗力之事故所致之損害,保險公司就應該負保險金理賠的責任,陳男的現況與摔落事故導致的脊椎受傷事實間有因果關係,林口長庚醫院鑑定報告中也已載明。

 

陳男雖然原本就罹患有退化性脊椎病變,但是若沒有高處摔落的傷害,不至於造成神經障害達到第3等級殘廢的程度,保險公司辯稱陳男神經障礙是因疾病導致非意外,不具因果關係,不足採信,因此判定符合殘廢等級表應給付的範圍。

 


部分判決內容


 

新聞中沒有提到的是,保險公司另外提出,陳男申請保險金的時間早已經超過了「保險金請求權時效」。對此法院方面解釋,保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過2年不行使而消滅,是保險法第65條明文的規定。

 

又因為人身保險契約而生之權利,如果因為保險事故導致被保險人受傷,傷害持續不斷發生變化中,傷害結果也還沒完全確定,且必須視實際治療情況並等待醫師專業鑑定後才能確認時,該以被保險人在保險事故所受傷害之程度確定完全底定的時候,才可起算請求時效

 

新聞最後提到「因手術後感染加重臨床症狀,造成神經障害且達到第三等級的殘廢程度」,這部份則牽涉「手術致成殘廢意外險是否理賠」方面的討論,可以參考過去這篇網路新聞的整理。

 

做菜被蟹螯割傷染「海洋弧菌」死亡,意外保險賠不賠?


 

雙十節當天的這則報導,一名婦人因在家料理螃蟹不慎遭蟹螯割傷,感染海洋弧菌卻不願截肢而不幸死亡,這樣的事情實際上並非罕見,過去就曾有類似的新聞發生過,且一部分涉及意外保險的理賠爭議

 

到底意外保險會不會理賠因感染海洋弧菌的截肢或死亡呢?

 

法院常見的看法是:「人之傷害或死亡之原因,其一來自內在原因,另一則為外在事故(意外事故)。內在原因所致之傷害或死亡,係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡;至外來事故(意外事故),則係指內在原因以外之一切事故而言」(95年台上字第205號裁定參照)。意即被保險人感染上海洋弧菌,文義上易遭認定為被保險人身體內在疾病因素所致,而非外來事故所以不符合意外險理賠的範圍

 

另外還例如這則判決(判決部分擷取如下)



 

即使保險金請求權人如圖內容解釋,法院仍依「感染途徑」之差異給予不同的判定。即當「誤食感染」時,不符合意外保險理賠定義;當「遭刺入或割傷感染」時,才符合意外保險理賠定義。

 

類似的議題,還包括過去專欄作家李雪雯撰寫的一篇關於登革熱是否理賠的文章,該文(中段部分)曾訪問保險法學者葉啟洲,並由其指出因細菌或病毒感染所導致的傷亡,由於細菌與病毒仍來自人體之外,所以,葉啟洲教授認為理論上,仍具備外來性。但因其與「疾病」的概念有明顯的重疊,保險公司如果不想將之納入承保範圍,應以「除外條款」的方式處理,不宜直接以「疾病」為由,認為欠缺外來性而不理賠。

 

直至目前為止,法院方面的看法仍沒有定調,保險學術界直到近期也依然有持續性的論述發表。對民眾而言,法院的看法到底如何沒有人可以事先預測,原則上只能盡量提出相對有利的主張與證據,以提高獲得理賠的機會。

闖越平交道是意外或犯罪行為? 意外險理賠嗎?


 

上圖是昨天一起發生於台南的不幸事故,台鐵局表示事故原因是由於轎車闖入平交道被火車撞擊,事故責任不能歸責於台鐵。此則新聞重點雖然是放在「誤點是否達到理賠卻使我們聯想到過去一則意外保險理賠爭議案例。

 

以這則新聞來看,假設不幸身故的陳男為商業意外保險之被保險人,是否會被認定是陳男自身的故意行為犯罪行為,使保險公司得以免除保險理賠責任呢?

 

根據過去台灣高等法院89年度保險上字第19號民事判決,並參考這份網路資料整理的裁判要旨(如下圖)可知:



 

闖越平交道歸屬於重大過失,與故意行為之間仍有區別;另就是否屬於犯罪行為所以保險公司可免責呢?這部份法院的觀點則如下圖:



 

當然昨天的新聞事實細節,恐與前述陳年舊案並非完全一致,在此僅藉由舊案觀點的提出,作為我們先前相關文章的延伸與補充。