加馬刀放射手術治療算手術嗎?

上週一則新聞中提到:「為拿到投保金,GARY不算回診治療光跑流程2個月4次,請榮總額外開證明,細看2個月對比圖,原寫頭部傷口清創增字腦瘤切除傷口感染手術才清楚,加馬刀放射手術治療,必須強調腦部轉移性腫瘤才算數。」


新聞畫面


 

從內嵌新聞影音片段也可看出,遠雄人壽聲明表示已賠付,但爭議關鍵推測是給付金額與保戶認知不一

 

加馬刀立體定位放射手術」是否為「保險條款中所定義的手術」?從實際案例觀察,保單條款的寫法極為關鍵(參前篇討論)手術是否限縮於健保支付第二部第二章第七節(2-2-7),以及理賠會有什麼樣的結果?

 

此處提供一則法院判決,以及一則金融消費者評議決定書,整理如後:

 


第一、手術約定限於2-2-7,不予理賠案例新北地院判決

李小姐於民國98年7月30日投保終身醫療險,99年7月1日因「腦神經良性腫瘤」在台北榮民總醫院「加馬機(刀)立體放射治療」手術,共住院3天。後續向保險公司給付「住院手術醫療保險金」卻遭拒。

 

法院判決保險公司勝訴之理由(部分內容整理)


 

 


第二、手術約定「比照程度相當項目」爭取獲賠付案例評議決定書

本件保戶主張,腦立體定位「加馬刀放射手術」雖然沒有列在手術醫療保險附約之附表中,但手術在健保點數的確高達了 149,492 點,保險公司應就保戶之最大利益為原則,作有利保戶之解釋,應比照附表中程度相當之手術倍數給付,即比照重大手術及腫瘤切除類別,給付該附約 40倍之手術保險金。此案保險公司僅願比照另一93年9月30日販售的險種中所列附表之「放射手術(X 光刀或珈瑪刀治療)」之手術倍數約定(10 倍)予以給付。

 

評議中心判斷應以手術表之20倍數給付為宜(部分內容整理)


 

 

加馬刀放射手術治療算手術嗎? 有 “ 2 則迴響 ”

  1. 客戶自費買保險就是要Cover健保不給付的各項醫藥費用,如果都需有健保碼,將來隨著醫療進步應該會有許多項目保險不付,這樣我們失去購買保險的理由

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