意外險殘廢等級表的「終身無工作能力」容易認定嗎?

前幾天被路過的來客諮詢到這個問題,經查網路資料看來(迷失二:長照險的定義很模糊,殘扶險有殘廢等級表可做參考,定義相當清楚,也比較容易領到保險金。),按文中所指「工作能力的認定」導致產生殘廢等級不同的爭議,事實上也反映在金融消費者評議中心的評議統計數據上(即「殘廢等級認定」,如下圖)



 

查最近一次的「殘廢等級與保險金給付表修正對照表」的規範(參截圖)



 

此次殘廢等級表的修訂,由「終身不能從事任何工作」,參照勞保失能給付標準更正用語為「終身無工作能力」,是不是指終身無法從事「原來工作」呢?我們參考這篇論文失能保險相關法律問題之研究—暨保險條款之評析;作者:卓心怡)發現,要回答這個問題其實很困難。以下引用論文部分內容整理提供:

 


一、指出「失能與殘廢的差異點」(論文頁59-60)

殘廢指身體機能喪失至無法復原;失能指喪失工作能力。現行實務失能定義有以符合殘廢等級表之用語,相互混用失能與殘廢定義的情況實有不妥。「不能從事任何工作」之定義並非形容被保險人之健康狀態,而係工作狀態不能繼續的概念,人身保險殘廢概念所應關注者乃為個人身體、健康完整性對被保險人可能所生之不利變動關係,與工作能力之喪失或降低對被保險人所生之經濟不利變動關係無涉,除殘廢可為導致工作失能發生之原因外,二者並非具有相當之關係性,失能更不應該成為殘廢之構成要件之一。

 

二、區分「依失能所無法從事之職業類型」(論文頁42-44)

(一)因失能「無法從事任何可獲利之職業」
此定義極為嚴格,例如外科醫師因為重大車禍腦部受損而無法執業行醫,但可能從事簡單打雜工作,仍可賺取微薄收入。此定義下,該外科醫師仍不能獲得理賠。

 

(二)因失能「無法從事原有之職業」
如此定義較為寬鬆,以上面醫師例子而言,將可獲得理賠。

 

(三)因失能「無法從事與被保險人教育、地位及訓練相稱之職業」
以外科醫師為例,外科醫生雖能從事打雜性庶務工作,但該等工作內涵與被保險人所受教育、訓練及經驗、背景均不相當,就屬於這種情形。如果能轉職至其他醫院擔任教授等工作時,則工作之內涵尚與被保險人所受教育、訓練及經驗、背景相符,就不構成失能給付的要件。

 

(四)因失能「無法從事原有職業之重要職務」
例如專門從事外科手術之醫師,因意外事故發生導致手嚴重受傷而無法進行外科手術,已無法從事原有工作中最重要的職務即屬此類。


 

換句話說,「終身不能從事任何工作」或更正後之「終身無工作能力」,都無法以「不能從事原來工作就能獲得理賠」簡單回答。

 

查過去台灣高等法院的判決資料為例,判決書行67-70處可見金融消費者評議中心原來評定保險公司不用給付(原審地院判決書行224-234),保戶向法院提告後勝訴關鍵在於舉證責任倒置(行247-252)。此處忽略不探討,要看的是高院如何解讀「殘廢等1-1-4(終身只能從事輕便工作)」與「殘廢等級1-1-3(終身不能從事任何工作」的差異,判決重點整理如下:

 



 

然而此高院的見解我們只能視為個案,此判決總結來看對於「終身無工作能力」的理賠認定上,此見解相對有利於被保險人。

 

除前述資料外,論文引用文獻提及期刊與研討會論文中,學者江朝國亦有相關著文論述(我國失能險之檢討——與人身保險之殘廢概念比較為中心)

 

這裡我們認為,如能將殘廢等級表中之工作失能定義刪除,並如上述引用之文獻將殘廢與失能嚴格區別,將對保戶相對有利;另前引判決因無通案拘束力,所以認定容易不容易?目前我們的看法傾向「理賠時個案認定」作為結論。

 

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