商業保險中的「殘廢」與「失能」為何與勞保有所不同?


 

今早這則新聞學者張冠群對於商業保險中的「殘廢」做出了用詞的修正建議,即將「殘廢」一詞改為「身體或精神遺存障礙」或「身體遺存障礙」;其中前者用於健康保險一節,而後者用於傷害保險(意外險)一節。

 

至於勞保與公保中以「失能」取代「殘廢」,商業保險可否一併沿用?參閱過去報導如下兩則:




 

可見公保法的修正參考勞工保險所定的失能用語,而勞工保險條例條文之中,也牽連了身心障礙者權益保障的相關定義

 

根據上面的資訊判斷,勞工保險或公保中的「失能」,包括單純的「身體遺存障礙」(經治療後,症狀固定,再行治療仍不能期待其治療效果);或如要符合領取失能年金的條件下,必須「身體遺存障礙下(符合身心障礙者定義),同時終身無工作能力」(被保險人或被保險人為身心障礙者權益保障法所定之身心障礙者,經評估為終身無工作能力),說明了勞保的「失能」一詞,意指目前商業保險中的「殘廢」或「殘廢+失能」兩種不同的情形再觀察壽險業者與衛福部的回應,反映出商業保險中「殘廢」與「失能」與勞保的定義彼此有所差異!

 

我們在日前已經提及並加以說明,今日再藉由學者說法輔以一併參考與印證之。

從醫療趨勢 看如何打造醫療準備金 !

104年各類癌症健保前10大醫療支出統計資料中顯示,近五年平均每年健保花費在各癌症之金額,從數十億甚至上達百億元,說明癌症對健保資源造成了沈重負擔,而部分癌症治療,例如特殊針劑或藥物等 ,在沒有健保給付的情況下,可能民眾就必須及早因應準備💪🏼


治療癌症的方式上,根據健保署資料2015年全民健康保險統計動向使用中醫門診之癌症病人同時利用西醫門診人數之比率逐年上升, 民國104年的比率,來到了78.70%數據上顯示,民眾選擇傳統純西醫的治療方式已經漸漸改變,轉向中醫甚至中西醫交互治療的同時,不言可喻,在選擇商業保險規劃上,民眾也應有所改變。

 

醫療選擇方式趨勢上觀察,傳統癌症險著重於西醫治療給付,若選擇非西醫治療的情況下, 新型態的一次給付之重大疾病、癌症險或重大傷病險,將更有助於於罹癌時發揮保障的效果。

 

選擇差額自費,健保身分不受影響

健保署差額自費範本

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住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)第8條規定
『第五條至第七條之給付,於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療;或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,本公司依被保險人實際支付之各項費用之○○%(不得低於65%)給付,惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。』

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⇞ 實支實付型醫療險,什麼情況可能打折給付? ⇞

❶不以全民健康保險之保險對象身分(非健保身分)

❷前往不具有全民健康保險之醫院(非特約機構)

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⏅分析

依據「全民健康保險辦理自付差額特殊材料之作業原則」規定:『”保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時“, 選用保險人定有給付上限之特材,並自付其差額。』可見差額自付(差額自費),仍符合醫師認為有醫療上的必要性。

可得知除「健保給付」、「非健保給付」外,實務上存在「差額給付」作法(健保身分下之差額給付)。

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⇞ 自費是否導致實支實付型醫療險打折理賠? ⇞

→「差額自費」的情況下,因不影響健保身分,所以不影響實支實付型之醫療理賠。如果一開始就採「非健保身分」就醫,由於醫療的必要性部分,無法確定是否經過醫師認定或健保署把關,商業保險理賠或許會產生爭議。