長照需求保險評選(2017年Smart智富9月號)


 

Smart智富月刊九月號長照需求相關的三種險種評選!分別有長期照護險、殘扶險以及特定傷病險(俗稱類長照險),活動評審請到了國立政治大學風險管理與保險學系主任彭金隆,以及6位保險業平均資歷逾20年的認證理財規畫顧問(Certified Financial Planner)。

 

雜誌中也針對商品的挑選重點作了明確的說明,希望能提供給正煩惱如何挑選的客戶作為參考指南。🎯

 

 

 

加馬刀放射手術治療算手術嗎?

上週一則新聞中提到:「為拿到投保金,GARY不算回診治療光跑流程2個月4次,請榮總額外開證明,細看2個月對比圖,原寫頭部傷口清創增字腦瘤切除傷口感染手術才清楚,加馬刀放射手術治療,必須強調腦部轉移性腫瘤才算數。」


新聞畫面


 

從內嵌新聞影音片段也可看出,遠雄人壽聲明表示已賠付,但爭議關鍵推測是給付金額與保戶認知不一

 

加馬刀立體定位放射手術」是否為「保險條款中所定義的手術」?從實際案例觀察,保單條款的寫法極為關鍵(參前篇討論)手術是否限縮於健保支付第二部第二章第七節(2-2-7),以及理賠會有什麼樣的結果?

 

此處提供一則法院判決,以及一則金融消費者評議決定書,整理如後:

 


第一、手術約定限於2-2-7,不予理賠案例新北地院判決

李小姐於民國98年7月30日投保終身醫療險,99年7月1日因「腦神經良性腫瘤」在台北榮民總醫院「加馬機(刀)立體放射治療」手術,共住院3天。後續向保險公司給付「住院手術醫療保險金」卻遭拒。

 

法院判決保險公司勝訴之理由(部分內容整理)


 

 


第二、手術約定「比照程度相當項目」爭取獲賠付案例評議決定書

本件保戶主張,腦立體定位「加馬刀放射手術」雖然沒有列在手術醫療保險附約之附表中,但手術在健保點數的確高達了 149,492 點,保險公司應就保戶之最大利益為原則,作有利保戶之解釋,應比照附表中程度相當之手術倍數給付,即比照重大手術及腫瘤切除類別,給付該附約 40倍之手術保險金。此案保險公司僅願比照另一93年9月30日販售的險種中所列附表之「放射手術(X 光刀或珈瑪刀治療)」之手術倍數約定(10 倍)予以給付。

 

評議中心判斷應以手術表之20倍數給付為宜(部分內容整理)


 

 

一定要用傳統手術治療,醫療險跟手術險才會理賠嗎?

「請問動”麥通瑪微創手術”,我以前買的手術險、醫療險會理賠嗎?」這是我們顧問在本週二(8/1)碰到保戶提出的實際案例!醫院給了一張手術方式簡介(下圖),保戶希望早點康復上班,選擇左邊的手術方式會理賠嗎?



 

這個問題不是個案,當傳統手術因科技演進採用新型態手術方式,或甚至無需住院手術,理賠的爭議就可能產生。

 

事實上健保上有嚴謹而明確的分類。以俗稱「門診手術」的「治療處置」而言,健保署歸類於「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」(下稱支付標準表)中的第二部第二章第六節的「治療處置」(下稱2-2-6);而「手術」歸類於第二部第二章第七節(下稱2-2-7)(參支付標準表目錄)



 

反觀商業保險,各公司或各商品條款其實對手術定義不一。

 

查過去碩博士論文商業健康保險手術醫療保險金給付糾紛之研究,作者:李俊德】整理可見,文中第四章手術醫療保險金理賠糾紛之個案分析中,以案例二「門診手術非住院醫療險手術保險金給付範圍」與案例四、六等個案的綜合判斷,可得知獲得理賠的關鍵,在於條款敘述(協議理賠)、有無住院必要性,以及是否有保險法第54條第2項之適用空間等。還有疑問的是,保戶的問題是否屬於「健保支付標準表過去分類於2-2-7,而現在分類於2-2-6 的情形呢?」

 

目前已協助保戶申請理賠中,結果如何尚待後續追蹤‧‧‧‧‧ 🎯