不明確條款解釋原則實際案例


 

昨天這則意外保險金理賠爭議,是關於保險法第54條第2項有關不明確條款解釋原則的問題,「如有疑義做有利於被保險人」的解釋,在實際情形適用難保毫無爭議。

 

事實上,這個判決的主要癥結點在於「多重藥物中毒(Ketamine、PMA)」於投保時並非被保險人投保時(民國90年)之第二級毒品,而是到了民國93年才被列為第二級毒品。如此一來,以「保險事故發生時」來判斷食用PMA之被保險人,是否構成「犯罪行為」這件事情本身有無值得存疑的地方?

 

我們找了一下判決書(臺灣士林地方法院民事判決106年度保險字第4號),整理了一下法官見解如下:

 

一、契約解釋上應參酌契約目的、社會通念、交易習慣等綜合判斷

    契約解釋之適用順序上,仍應先參酌契約目的、社會通念、交易習慣及一般客觀情事,並將誠信原則涵攝在內解釋之;若仍無法確定該有疑義契約條款之意義時,始有不明確條款解釋原則之適用,尚非於契約條款出現疑義時,即僅單純考量被保險人一造之利益,逕為該造有利之解釋。系爭意外險契約第14條第1 項第3 款對於被保險人之行為是否以保險契約締結時即有刑事處罰之規定,始屬該款約定所稱之「犯罪行為」,並無明文規定,而有不明確之情形;惟本於保險契約最大善意及誠信原則之要求,並維護社會安全及預防道德風險,被保險人因本人之行為致死亡,該行為於保險事故發生時,法律已有科以刑罰之明文,即該當系爭意外險契約第14條第1項第3款所稱之「犯罪行為」,已如前陳;是以,該疑義經解釋後既臻明確,即已無不明確之情形,自無再適用保險法第54條第2項規定之餘地。

 

二、被保險人犯罪不以經檢察官提起公訴或法院判處有期徒為要件

    只須被保險人有因犯罪行為致傷害、殘廢或死亡情形,即為已足,並不以被 保險人事後因該犯罪行為經檢察官提起公訴或法院判處有期徒刑為要件。

 

簡單的說,解釋「是否構成犯罪行為」,士林地院法該官認為必須考量契約目的、社會通念、交易習慣及一般客觀情事,並將誠信原則涵攝在內綜合解釋之。

 

 

若併同參照過去的判例最高法院17年上字第1118號,不明確條款解釋適用上本身有其順序。即文義解釋優先,當事人真意次之,最後才作有利於被保險人之解釋(文義 > 當事人真意 > 疑義利益歸諸被保險人)要提醒民眾的是,保險契約並非任何情況下都會做有利於被保險人的解釋,法院依然會針對不同之事實個案作個別審酌。

 

高處摔落導致椎間盤突出,算不算意外事故?


 

從今天這則保險爭議的新聞,我們看到歷審資料中地方法院與高等法院的認定,與金融消費者評議中心的評議決定意見大相逕庭,可知「是否符合意外的險認定」,甚至到「殘廢等級的認定」,除了判斷上有複雜度,結果也難說一定對保戶有利,而必須依不同個案的內情審酌

 

根據台灣高等法院判決書內容,保險公司根據評議中心評議決定書判定,陳男的腰椎椎間盤突出合併神經壓迫,是他自身疾病導致的退化性變化,和意外事故本身沒有關係。不過,陳男早先申請的勞保局失能給付卻獲得批准,認定的失能程度也符合勞保失能給付標準附表第2-3 項(即中樞神經系統機能遺存顯著失能,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者),怎麼會到了商業保險卻完全不符合殘廢認定呢?

 

法院認為,保險事故的發生縱有多種原因發生了競合,只要其中一項原因符合保險契約承保範圍,基於保險契約之主要目的在於補償被保險人因不可預料或不可抗力之事故所致之損害,保險公司就應該負保險金理賠的責任,陳男的現況與摔落事故導致的脊椎受傷事實間有因果關係,林口長庚醫院鑑定報告中也已載明。

 

陳男雖然原本就罹患有退化性脊椎病變,但是若沒有高處摔落的傷害,不至於造成神經障害達到第3等級殘廢的程度,保險公司辯稱陳男神經障礙是因疾病導致非意外,不具因果關係,不足採信,因此判定符合殘廢等級表應給付的範圍。

 


部分判決內容


 

新聞中沒有提到的是,保險公司另外提出,陳男申請保險金的時間早已經超過了「保險金請求權時效」。對此法院方面解釋,保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過2年不行使而消滅,是保險法第65條明文的規定。

 

又因為人身保險契約而生之權利,如果因為保險事故導致被保險人受傷,傷害持續不斷發生變化中,傷害結果也還沒完全確定,且必須視實際治療情況並等待醫師專業鑑定後才能確認時,該以被保險人在保險事故所受傷害之程度確定完全底定的時候,才可起算請求時效

 

新聞最後提到「因手術後感染加重臨床症狀,造成神經障害且達到第三等級的殘廢程度」,這部份則牽涉「手術致成殘廢意外險是否理賠」方面的討論,可以參考過去這篇網路新聞的整理。